23. november 2005 kl. 23.54, opdateret 1. januar 1900 kl. 00.00

Sundhedsstyrelsen mangler nationalt overblik

NYHED: Mangel på nationalt overblik, mangel på læring og mangel på synlighed. Ledende personer i amterne kritiserer kraftigt Sundhedsstyrelsens arbejde med utilsigtede hændelser. Medicinaldirektør i Sundhedsstyrelsen henviser til, at del af problemet skyldes amterne selv.

Lars Igum Rasmussen

Ingen forfatter

Fakta

Utilsigtede hændelser

I de første 9 måneder af 2005 er der blevet rapporteret i alt 5578 utilsigtede hændelser via hjemmesiden www.dpsd.dk.

Sundhedsstyrelsen modtog i samme periode i alt 4459 rapporter

Ved en utilsigtet hændelse forstås en ikke tilstræbt begivenhed, der skader patienten, eller medfører risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets handlinger eller mangel på samme.

Kilde: www.dpsd.dk

Kritikken hagler ned over Sundhedsstyrelsen, når det drejer sig om det nationale overblik over utilsigtede hændelser.

Siden 1. januar 2004 har Sundhedsstyrelsen med Dansk Patient-Sikkerheds-Database opsamlet al viden fra amterne om fejl på landets hospitaler.

Men sølle 1,5 årsværk arbejder det hurtigste de har lært i Sundhedsstyrelsen for blot at kunne nå at registrere og tælle de flere tusind rapporter, som indsendes til Sundhedsstyrelsen. Alene i årets første ni måneder har landets øverste sundhedsmyndighed modtaget næste 4.500 rapporter fra amterne.

Derfor har Sundhedsstyrelsen nu afskåret amterne for telefonisk support i en periode og afslået oprettelse af nye brugere, der kan rapportere om de utallige utilsigtede hændelser, der skønsmæssigt kostede landets sygehuse 735.000 ekstra sengedage sidste år.

Dokumentation

En historie fra virkeligheden:

En fusionspumpe havde i slutningen af 2004 nær kostet en patient livet.

Takket være en hurtig reaktion fra en sygeplejerske gik det ikke så galt.

Fabrikantens vejledning til fusionspumpen - der gennem drop skal styre medicineringen af en patient - var håbløs. Fulgte man vejledningen susede al medicinen direkte ind i kroppe, så hurtigt pumpen kunne gøre sit arbejde. Ikke i små kontrollerede doser.

Samtidig kunne det såkaldte "free flow" af medicin ske uden alarmen på apparaturet gik i gang. Meget kunne været gået helt galt den dag.

Men sygeplejersken opdagede fejlen og reddede patientens liv. Hospitalet lærte at bruge maskinen på den hårde måde. Men de lærte af fejlen.

Det pågældende amt sendte både en advarsel til Sundhedsstyrelsen og samtlige amters sundhedsdirektører, da de vidste, at informationen skulle ud hurtigst muligt.

Og fordi de vidste at risikoen for, at Sundhedsstyrelsen ikke ville alarmere hele landet var til stede. Som ovenfor nævnt har flere tusind rapporter på to år kun ført til 7 advarsler fra myndighederne. I amtet vidste de, at vital viden ikke altid kommer videre i systemet hurtigt, når det rapporteres til Sundhedsstyrelsen.

Også derfor sender de relevante personer på området mails til hinanden i dag, når de oplever alvorlige utilsigtede hændelser. For den viden alle kan lære af, må ikke forsvinde. Ellers koster det - for mange - menneskeliv.