En enestående chance for at lære af fejltagelserne

Af Beth Lilja,
Leder af Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

En hjælpeløs patient bliver udskrevet fra sygehuset, men ved en fejltagelse er hjemmesygeplejerske og hjemmehjælp blevet aflyst. En nærmere analyse viser, at en sekretær ved en simpel tastefejl får registreret patienten som død ved udskrivelsen, og når en patient registreres død, afbestilles hjemmesygeplejerske og -hjælp automatisk.

Tastefejlen bliver opdaget med det samme af sekretæren og rettet. Men da systemet kun opdateres en gang i døgnet, forbliver hjemmesygeplejerske mv. afbestilt. Tilfældigvis får denne hændelse ikke alvorlige konsekvenser, men potentialet for katastrofen er til stede.

Hændelsen er blot et eksempel på de utallige ting, der kan gå galt, når patienter flyttes fra en sektor til en anden i sundhedsvæsenet. Men nu får vi et enestående grundlag for at forebygge utilsigtede hændelser og fejl i overflytningssituationerne og i primærsektoren som helhed.

Jeg håber, at ministeren sætter alvor bag de gode intentioner og sørger for, at Sundhedsstyrelsen denne gang har et system og mandskab til at klare opgaven.

Beth Lilja
Leder af Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Udvidelse af sundhedsloven
Snart - måske allerede mens dette læses -  sendes en udvidelse af lov om patientsikkerhed (nu sundhedsloven) i høring.

Udvidelsen betyder, at hele den primære sundhedssektor får mulighed for at rapportere fejl og utilsigtede hændelser og dermed at drage læring af fejltagelserne, ligesom sygehusene har gjort siden lov om patientsikkerhed trådte i kraft i 2004. Desuden åbnes der for, at også patienter kan rapportere om utilsigtede hændelser.

Hermed opfyldes et ønske, der har stået højt på ønskesedlen hos Dansk Selskab for Patientsikkerhed siden 2002.

En vindersag for ministeren
Med lovforslaget står sundhedsministeren med en potentiel vindersag og muligheden for at skabe verdenshistorie.

Men, kære minister, lad nu handlingerne følge intentionerne - og lad os lære af de fejl, der skete, da den første lov om patientsikkerhed blev vedtaget.

I dag oplever såvel personale som ledelse i sygehusvæsenet lov om patientsikkerhed som et gode - men fødslen var hård. Der var stor uenighed om, hvorvidt de tilførte DUT-midler var tilstrækkelige, og der var ikke afsat mange ressourcer i Sundhedsstyrelsen til at håndtere rapporterne.

Det har hele tiden været meget lettere at lægge data ind i databasen end at gøre data brugbare.

Fortælle om fejl uden straf
Det er nødvendigt, at det nye lovforslag ledsages af en forståelse for den meget store implementeringsopgave, der ligger foran os: fra at bøje hovedet skal de mange ansatte i primærsektoren fremover fortælle om deres fejl uden at forvente straf for det - og uden at blive pikeret, når patienter gør opmærksom på fejl. Dette kræver både uddannelse, udvikling af redskaber og ledelsesopbakning.

Organisatorisk skal der skabes et system, som sikrer læring og handling - samt samarbejde på tværs af sektorerne - om det, der er allermest følsomt, nemlig fejl, som har skadet borgerne. Og patienterne skal oplyses om de nye muligheder og overbevises om, at deres viden er nødvendig, velkommende og ønskværdig. 

Hårdt brug for forbedringer 
Jeg håber, at ministeren sætter alvor bag de gode intentioner og sørger for, at Sundhedsstyrelsen denne gang har et system og mandskab til at klare opgaven - og at regioner og kommuner rejser sig tilfredse fra forhandlingsbordet.

Så har også det politiske system vist, at det kan lære af erfaringerne, og så kan vi hurtigst muligt komme i gang med at drage læring af rapporterne og forbedre sikkerheden for patienterne - for det er der hårdt brug for.