Ekstern lektor: Sundhedsvæsenets problemer skal løses med målrettede prioriteringer, ikke flere strukturer

Det er udfordringer, der har meget lidt med struktur at gøre, og kan løses af mange forskellige strukturer.

Enhver struktur har fordele og ulemper – der er ikke en enkelt ideel struktur. En eksisterende strukturs ulemper og fordele er synlige, mens forslag til nye strukturer kan fremstå idealiseret.

Deres svagheder viser sig først efter indførelsen. Aktuelt ses forslag om sammenlægning af ansvaret for dele af socialområdet og sundhedsområdet for at undgå kassetænkning – men kassetænkning kan også ses i store organisationer.

Da Københavns Kommune både havde ansvaret for socialområdet og sundhedsområdet, var der færdigbehandlede ventepatienter på sygehusene, selv om kommunen havde ansvaret for begge områder, og ifølge teorien burde have undgået den dyre løsning på sygehusene.

I en samlet østdansk region vil der også blive kæmpet med næb og kløer om budget og personale – med meget forskellig styrke. 

Hvis man vælger en omstrukturering, skal man være opmærksom på, at den tager lang tid.

Undervejs sluger implementeringen ressourcer, mens den daglige drift nedprioriteres til fordel for fokus på fremtidige rammer, hierarkier og snitflader.

Den nedprioritering er en af mange transaktionsomkostninger, som ses både ved fusioner, opsplitninger og opgaveflytninger, og som er lette at overse, når man betragter organisationsændringer på afstand. 

Det skal afgøres, hvad der er det ”rigtige” antal læger i en region inden for hvert af de 38 lægelige specialer

Hans Okkels Birk
Ekstern lektor, Københavns Universitet

Regeringen har andre redskaber end struktur, og skal finde en balance mellem detailstyring og anarki – og skal håndtere forskelle på ressourcer i bred forstand.

Det lykkedes, da forskellige regeringer oprettede nye lægeuddannelser i først Ålborg og så Esbjerg og Køge.

Derved blev rekrutteringen af læger i yderområder styrket via de eksisterende strukturer, fordi lægerne ofte slår sig ned i studietiden.

Det tager dog lang tid at uddanne læger, og der uddannes relativt få, så effekten slår først igennem over tiden. 

Det er blevet foreslået at indføre et loft over antallet af læger i hver region for at fordele dem bedre. Forslaget lyder enkelt, men er kompliceret i praksis.

Det skal afgøres, hvad der er det ”rigtige” antal læger i en region inden for hvert af de 38 lægelige specialer.

De nationale sundhedsmyndigheder ved meget lidt om konkrete opgaver, opgaveløsning, fysiske rammer, overenskomster med videre.

Dermed vil kriterierne for fordeling og lofternes størrelse bygge på et spinkelt fundament.

Når lofterne skal administreres, skal der formuleres definitioner, data skal registreres, og de skal overføres til de centrale sundhedsmyndigheder fra lokale lønsystemer, der er udviklet til andre formål – måske via et nyt IT-system?

Ledelserne på hvert niveau vil tænke på, hvordan man kan udnytte definitionerne til at få sit personale til at se mindre ud, end det faktisk er – og hvordan man kan presse sit loft opad.

Vi får altså et ”våbenkapløb” mellem de decentrale ledelser og de nationale sundhedsmyndigheder. I sidste ende indebærer denne ordning en ufleksibel national detail-fordeling af læger i Danmark og kritik for ”djøf-ficering”, ”kolde hænder” osv. 

Der er andre politiske løsninger: De tre mest citerede professorer i sundhedsøkonomi – den ene i kommissionen og en anden i kommissionens sekretariat – har vist, at bloktilskuddet er fordelt skævt mellem regionerne.

Region Hovedstaden får relativt for meget i forhold til regionerne Midt og Sjælland. Hvis man tilpasser fordelingen, får Region Hovedstaden råd til færre læger, og må prioritere endnu skarpere end i dag.

Det vil flytte ressourcer som læger ud af Region Hovedstaden og dermed reducere uligheden på flere niveauer – og arbejdet vil foregå uden forsinkelse via de eksisterende organer i stat, regioner og på sygehuse uden omstruktureringer eller et nyt bureaukrati til detailstyring af lægefordelingen.  

Kommissionen skulle se på kulturen i sundhedsvæsenet. Her kunne man have set på faktorer bag defensiv medicin og overdiagnostik, men emnet fik en beskeden plads i rapporten.

Regeringen kan se kritisk på klageorganers funktion og stille krav til regionerne om at de dokumenterer, at de og lægerne bruger behandlinger med dokumenteret effekt, og dermed udnytter ressourcerne bedst muligt.  

Almen medicin er en afgørende forudsætning for sundhedsvæsenets funktion – både via forebyggelse, diagnostik og behandling og ved at afgøre, hvor mange patienter der skal på sygehus, så lægerne dér kan koncentrere sig om patienter med behov for specialister.

Det er så et område, hvor regeringen kan overveje kritisk, om de nuværende rammer er hensigtsmæssige.

Det er ikke nok at se på forbedringer her og nu – vi skal sikre fremtiden for sundhedsvæsenet

Hans Okkels Birk
Ekstern lektor, Københavns Universitet

Vi har i dag både regioner, kommuner og almen praksis. Nogle gange bliver den kombination omtalt som ”Sundhedsvæsenets Bermuda-trekant”, fordi ansvaret for patienten kan forsvinde mellem de tre.

Vi må tydeliggøre, hvad parterne kan forvente af hinanden, og hvis vi integrerer almen medicin og regioner, ved at almenmedicinerne ansættes i regionerne ligesom sygehuslægerne, bliver der kun to aktører, der skal samarbejde via klyngerne.

Det vil samtidig give mulighed for faglig ledelse i almen medicin i stedet for en indirekte økonomisk styring via honorarer.  

Det er ikke nok at se på forbedringer her og nu – vi skal sikre fremtiden for sundhedsvæsenet.

Politisk kan det gøres ved dels at reducere behovene og dels sikre, at der stadig er fagfolk til at løse opgaverne.

Konkret ved dels at gribe ind over for adgangen til nikotinprodukter og alkohol, og dels ved at sørge for, at især unge kirurger stadig kan blive oplært ved at udføre mindre indgreb under opsyn af erfarne kirurger på sygehusafdelingerne. 

Uanset den aktuelle debat er sundhedspolitik meget mere end struktur. Ved at koncentrere sig om målrettede, konkrete løsninger og prioriteringer, kan regeringen gennemføre flere ændringer hurtigere end ved at justere organisationen.