Tvangsbehandling med medicin giver nye muligheder

Af Lykke Pedersen
Overlæge Psykiatrisk Center Hvidovre og næstformand for Dansk Psykiatrisk Selskab (DPS)

I de kommende måneder skal ”Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien” revideres. Det har fået debatten i medierne om tvangsmedicinering til at blusse op igen.

Dansk Psykiatrisk Selskab har i sit høringssvar til forslaget til lovrevision blandt andet anført, at det i Danmark er blevet mere og mere kompliceret at iværksætte en tvangsbehandling. Ofte er patienterne frihedsberøvede i op til en måned, før lægerne kan starte en behandling med fast daglig medicin. I ventetiden kan det blive nødvendigt at bruge andre former for tvang (akut beroligende medicin).

Det synes vi hos DPS er en ulykkelig situation. Man skal naturligvis tilgodese patienternes rettigheder, ingen tvivl om det. Der skal heller ikke herske tvivl om, at tvang altid skal være den sidste udvej – når alt andet er forsøgt. Men at svært psykotiske forpinte patienter skal være indlagt i ugevis, førend man kan iværksætte en relevant behandling – sådan som det ofte sker i dag – det mener vi hos DPS er uetisk.

Der er i de senere år nedlagt mange sengepladser på de psykiatriske afdelinger. De patienter, der i dag bliver indlagt på de lukkede psykiatriske afsnit, er derfor meget syge, typisk svært psykotiske. Nogle kan være aggressive og truende, andre forpinte og helt i deres egen verden.

For overhovedet at kunne kommunikere med dem er det ofte nødvendigt at give medicin. Først når de har det bedre, og en dialog er etableret, kan der sættes ind med psykoterapi, samtaler og aktiviteter samt hjælp til økonomiske og/eller sociale problemer.

Tvang skal altid være den sidste udvej – når alt andet er forsøgt. Men at svært psykotiske forpinte patienter skal være indlagt i ugevis, førend man kan iværksætte en relevant behandling – sådan som det ofte sker i dag - er uetisk.

Overlæge Lykke Pedersen
Næstmand for DPS

Se faktaboks.

Fra den kliniske hverdag
Her er et eksempel fra hverdagen. En patient, som før har været indlagt og er kendt af personalet, tvangsindlægges torsdag den 21. august. Han er svært psykotisk med hørelseshallucinationer og vrangforestillinger om at være konstant overvåget af CIA. Han er forpint af tilstanden, er bange for at spise, bange for at være på sit værelse, vil ikke i bad.

Han er personforvekslende og ønsker ikke at tale med personalet, da han mener, at flere er forklædte spioner. Sidder mest for sig selv på gulvet i et hjørne af værelset eller vandrer rastløst frem og tilbage på gangen. Han ønsker ikke at deltage i aktiviteter.

Patienten har tidligere været tvangsindlagt tre gange og har hver gang fået medicin mod sin vilje. Med god effekt. Efter udskrivning og kontakt til det ambulante team holder han hver gang op med at tage sin medicin efter nogle uger. Herefter får han det så dårligt, at han bliver indlagt igen.

På indlæggelsesdagen får han ordineret den medicin, han plejer at få. Den ordineres i det elektroniske medicinsystem, EPM. Det er her, den egentlige ordination ligger. Han bliver tilbudt behandling med tablet XX 20 mg ved sovetid.

Han ønsker dog ikke at tage medicin, hverken XX-præparat eller andre former for antipsykotika. Det er flere gange nødvendigt at give ham beroligende medicin med tvang på grund af hans uro og forpinthed. Der gives injektion XX 10 mg, da patienten ikke ønsker at tage en tablet. Da han kategorisk har sagt nej til medicin i flere dage, beslutter man, at det er tid at gå ind i en egentlig motivationsfase (i henhold til psykiatriloven).

Mandag den 25. august informeres patienten ved samtale om, at man vurderer, at han har det så dårligt, at man vil motivere ham for behandling med ”smeltetablet XX 5 mg evt. stigende til 20 mg ved sovetid”. Da medicinen har en let sløvende virkning, gives den på dette tidspunkt. Patienten informeres om ”virkning, bivirkninger og formålet med behandlingen”. Han får udleveret skriftlig information om medicinen.

Patienten siger igen, at han ikke ønsker nogen form for medicin, mener ikke, han har brug for det. Om aftenen får han tilbudt ”smeltetablet XX 5 mg evt. stigende til 20 mg”, og informeres om virkning, bivirkninger og formålet med behandlingen. Han takker nej.

Næste aften, tirsdag, motiveres han igen for ”smeltetablet XX 5 mg evt. stigende til 20 mg”, og informeres om virkning, bivirkninger og formålet med behandlingen. Han takker nej og spørger, om vi tror, han er idiot. Han har én gang for alle sagt nej til medicin.

Patienten informeres om, at man SKAL følge den procedure til trods for flere patienters klare tilkendegivelse af, at de ikke vil have nogen form for medicin.

Onsdag kl. 10 er deadline for indsendelse af erklæringer til Det Psykiatriske Patientklagenævn. Onsdag morgen har overlægen en samtale med patienten, der igen motiveres for ”smeltetablet XX 5 mg evt. stigende til 20 mg”. Han informeres om virkning, bivirkninger og formålet med behandlingen. Takker irriteret nej og spørger, om lægen er ”fatsvag”.

Patienten er nu blevet motiveret for behandling med antipsykotisk medicin mandag, tirsdag og onsdag. Han er blevet motiveret for intervallet (5-20 mg) dagligt og dagligt informeret om virkning, bivirkninger og formålet med behandlingen. Der er lavet journalnotater dagligt.

Der træffes beslutning om tvangsbehandling med ”smeltetablet XX 5 mg evt. stigende til 20 mg dagligt”. Desuden informeres patienten om, at der ved behov for indsprøjtning skal gives injektion YY 10 mg. Og han informeres om virkning, bivirkninger og formålet med behandlingen med dette præparat.

Patientrådgiveren kontaktes, og patienten siger klart, at han ønsker at klage over beslutningen. Klagen har opsættende virkning, da patienten ikke er til fare for sig selv eller andre. En eventuel tvangsbehandling kan derfor ikke begynde, før sagen har været behandlet i Patientklagenævnet. Der udarbejdes en erklæring, som faxes ind til nævnet.

Der er møde i nævnet ugen efter, tirsdag den 2. september. Patienten har ved fremmøde mulighed for at komme med sine synspunkter og har forinden fået tilsendt alle sagens akter. I mødet deltager også patientrådgiveren og overlægen.

Onsdag eftermiddag, den 3. september, er der fax fra nævnet. Man har ikke godkendt beslutningen om tvangsbehandling, da patienten” kun er blevet motiveret for behandling med medicin i 1 dag, 12,5 timer og 50 minutter”. Som ovenfor anført fremgår det ellers af lovgivningen, at der skal motiveres i højst 3 dage.

Næste deadline for indsendelse af ny erklæring er onsdag den 10. september.

Der startes motivation for samme behandling igen fra onsdag aften. Samme procedure med information om virkning, bivirkninger og formål med behandling. Dette skal skrives i journalen hver dag. Patienten forstår ikke, at man bliver ved. Han refererer til nævnsafgørelsen. Er fortsat svært psykotisk og forpint af tilstanden. Han motiveres igen torsdag, fredag, lørdag og søndag.

Mandag den 8.september træffes igen beslutning om tvangsbehandling – den samme som første gang. Der indsendes ny erklæring. Der er møde i Patientklagenævnet tirsdag den 16. september.

Onsdag den 17. september er der fax fra Patientklagenævnet. Man godkender overlægens beslutning om tvangsbehandling, der indledes samme dag. Der er nu gået en lille måned fra indlæggelsestidspunktet. Patienten (der fortsat er svært psykotisk og forpint) tager pillen og oplyser, at han helst vil undgå indsprøjtning.

Derefter indtager han dagligt (i overværelse af en læge) smeltetablet XX i stigende doser. Efter en lille uges tid indtræder der en bedring. Der udfyldes tvangsprotokol dagligt med henblik på registrering til SSI.

Hvad er problemet?
Det væsentligste problem er, at Det Psykiatriske Ankenævn gang på gang ændrer sin fortolkning af loven. Nævnet ændrer med andre ord ofte praksis. Og gør det med tilbagevirkende kraft.

Nævnet tager altså ikke udgangspunkt i det, der var gældende praksis på det tidspunkt, da tvangsindgrebet foregik. Men i gældende praksis, når nævnet skal træffe sin beslutning.

Mange sager om tvangsbehandling bliver underkendt på grund af formelle fejl – og så må man starte forfra. Det forlænger patientens indlæggelse unødigt.

Denne problematik er desværre ikke ny. Sådan har det været længe.

Så snart Det Psykiatriske Patientklagenævn bliver gjort bekendt med nye afgørelser i Ankenævnet, ændrer Patientklagenævnet også sine procedurer. Det er med andre ord Ankenævnet, der sidder med ”facitlisten”. Men facitlisten er ikke kendt ude på de psykiatriske afdelinger – man kan ikke slå op nogen steder og læse, hvad man skal gøre for at undgå ”formelle fejl”. De forskellige afdelinger prøver at følge med i nye sager/afgørelser. Mange steder er der lavet lokale instrukser – som igen og igen må ændres.

Er det blevet for svært?
Det er blevet meget svært at iværksætte en tvangsbehandling i Danmark. Det skal det også være – tvang skal altid være den sidste udvej. Når alt andet er forsøgt. Alligevel kan man spørge, om det er blevet for svært.

En anden ting, der springer i øjnene, er, at de fleste sager, der ikke bliver godkendt, falder på grund af formelle fejl. De falder ikke, fordi klageinstanserne er uenige med det lægelige skøn. Er det rimeligt?

I Den Europæiske Torturkommissions (CPT) rapport om deres besøg i Danmark bemærkes det, at flere beslutninger om tvang ikke er blevet godkendt i Patientklagenævnet. Det ønsker kommissionen en forklaring på.

Her i Danmark er vi meget værre …
I medierne støder man ofte på beskrivelser, som efterlader læseren med det indtryk, at dansk psykiatri er forældet og ude af trit med udviklingen i resten af Vesteuropa. Og man ser udtalelser som, at ”vi her i Danmark bruger langt mere tvang og medicin i psykiatrien end i mange andre lande”.

Det er en interessant påstand; ikke mindst for de af os, der i mange år har arbejdet på en lukket afdeling. De eneste lande, som har en omfattende registrering af alle former for tvang i psykiatrien, er Danmark, Norge og Finland. Andre lande har ikke.

Når registreringen af tvang er så uens – både hvad angår omfang og detaljeringsniveau – er det svært at foretage robuste sammenligninger. Det, som loven her i Danmark pålægger os at registrere som tvang, registrerer man ikke nødvendigvis alle andre steder.

Mange flere bælter - eller?
En anden debat, som fylder meget i medierne, er debatten om bæltefikseringer. I den forbindelse nævnes ofte Island.

Her blev det for mange år siden forbudt at bruge bæltefikseringer. Men man glemmer at nævne, at Island ikke har nogen psykiatrilov. Eller at man på Island har mulighed for seclusion (isolation) – de særlige rum, som mange lande bruger i stedet for bæltefiksering. Endelig glemmer man ofte, at tvangsindlæggelse på Island automatisk giver mulighed for medicinering – som i andre europæiske lande.

Et ønske for fremtiden
At forstå ovenstående detaljerede procedurer er nærmest umuligt – både for patienter, pårørende og personalet. For procedurerne fremgår hverken af lovteksten eller de ledsagende vejledninger.

Man kan kun ønske sig, at svært psykotiske forpinte patienter hurtigst muligt kan starte behandling med medicin mhp. at bane vejen for andre behandlingstiltag og overordnet at forkorte indlæggelsestiden. Det gælder også de patienter, der ikke ønsker at tage medicinen frivilligt. Dette må ikke forsinkes af komplekse formelle krav, som er for langt væk fra den kliniske hverdag på de lukkede afsnit.

Den fulde artikel kan læses på Dansk Psykiatrisk Selskabs hjemmeside, www.dpsnet.dk/blog