Telemedicin skal udbredes med omtanke

Af Kjeld Møller Pedersen
Professor i sundhedsøkonomi og -politik ved Syddansk Universitet

”Digitale velfærdsydelser og servicer gør det muligt at skabe en lettere hverdag for borgerne – for færre omkostninger end i dag”. Det er den første sætning i forordet til den fællesoffentlige strategi "Digital Velfærd", der under stor pressebevågenhed blev offentliggjort d. 30. september. 

Længere inde i teksten nævnes, at modernisering af den offentlige sektor frem mod 2020 skal frigøre 12 milliarder kroner til kernevelfærd. Strategien for digital velfærd skal bidrage hertil.

Der afstås klogeligt fra at give et samlet skøn over ventede økonomiske gevinster, hvis hele den digitale strategi gennemføres. Og det er der god grund til! 

Mange af de økonomiske beregninger – på nudansk business cases – hviler på et spinkelt grundlag, tangerende ønsketænkning. Svagheden er normalt mangel på solid dokumentation for effekterne af velfærdsteknologi – det være sig effekter, som brugerne oplever det, specielt ændringer i funktionsniveau og helbred, eller effekterne på de offentlige kasser (1).

Ikke færre indlæggelser
Lad os se på telemedicin, som angiveligt er columbusægget i det danske sundhedsvæsen og redningen fra truende problemer på grund af flere kronisk syge og meget stramme sundhedsbudgetter.

Telemedicin skal substituere dele af den traditionelle behandling, ikke føre til en serviceudvidelse.

Kjeld Møller Pedersen
Professor ved SDU

Med telemedicinske løsninger skulle det blive muligt at levere sundhedsydelser på nye og mere effektive måder. Videre hedder det i Digital Velfærd, at borgere med kroniske sygdomme kan monitoreres på afstand af specialisten og i nogle tilfælde selv klare en del af behandlingen hjemmefra.

Det er alt sammen rigtigt, men det begynder at knibe, når man konkluderer, at patienterne dermed kan undgå at møde frem på sygehuset til hyppige, men simple kontroller. Det forventes samtidig at medvirke til at forebygge akutte forværringer i patientens tilstand og reducere antallet af indlæggelser og dermed give højere behandlings- og livskvalitet. Mange forventninger og påstande – men beskeden evidens!

Telemonitorering af patienter med KOL (kronisk obstruktiv lungelidelse) er et godt eksempel. To nye lodtrækningsbaserede pragmatiske forsøg (2, 3) – i Danmark og Skotland – viser samstemmende det samme resultat: Ingen ændring i forbruget af sundhedsydelser, for eksempel ikke færre hospitalsindlæggelser, og det er jo netop det primære formål med indførelse af telemedicin, hvis i øvrigt patienternes funktionsevne og livskvalitet er uændret eller ikke forringes.

I verdens hidtil mest omfattende lotteribaserede forsøg vedrørende tre lidelser (4), KOL, sukkersyge og hjerteproblemer, med godt 3.000 deltagere var hovedresultatet et fald i dødelighed og akutte indlæggelser.

Altså opmuntrende, men grove økonomiske beregninger og mere detaljerede beregninger i form af en omkostnings-effekt-analyse for en delgruppe (5) peger imidlertid ikke på nettobesparelser. Det vil sige, når blandt andet omkostningerne ved selve telemonitoreringen inddrages, men giver samlet set øgede omkostninger.

Risiko for serviceudvidelse
Telemedicin skal substituere dele af den traditionelle behandling, ikke føre til en serviceudvidelse. Hvis vi ikke passer godt på med udrulningen af telemedicin – baseret på en allerede vedtaget, men ofte udokumenteret, sandhed om substitution – kan det let ende med en omkostningsøgende serviceudvidelse.

Det er dog i et vist omfang beroligende, at der i Danmark blandt andet er igangsat storskalaforsøg, dels Klinisk Integreret Hjemmemonitorering, KIH, dels TeleCare Nord og ikke blot pilot- eller demonstrationsprojekter, som har været dominerende hidtil. 

TeleCare Nord er et videnskabeligt evalueret pragmatisk randomiseret forsøg af KOL og gribes helt rigtigt an – til en samlet pris på cirka 50 millioner kroner.

KIH er et koordineret storskalaprojekt i regi af Fonden for Velfærdsteknologi. I projektet afprøves og demonstreres it-løsninger med hovedvægt på integration mellem eksisterende it-systemer og telemedicinsk hjemmemonitorering samt andre løsninger, der understøtter patientens aktive inddragelse i eget forløb. KIH består af delprojekter vedrørende:

1.    Diabetes (Region Midtjylland)
2.    KOL (Region Hovedstaden)
3.    Gravide med komplikationer (Region Midtjylland)
4.    Gravide uden komplikationer (Region Hovedstaden)
5.    Mave-tarminflammation (Region Hovedstaden)

Der indgår også en evaluering, men så vidt det kan bedømmes fra foreliggende beskrivelser, er der ikke tale om kontrollerede forsøg – måske fordi hovedvægten er på it-løsninger og ikke kliniske og patientrelaterede effekter? Den samlede forsøgspris er på omkring 60 millioner kroner.

Telemedicin skal konkretiseres
På baggrund af de allerede gennemførte lotteribaserede forsøg (1-4) er der sandsynligvis grund til mere præcist at overveje indholdet af telemedicin:  Er det "bare" monitorering – og hvorfor skulle det påvirke for eksempel genindlæggelser? Er det monitorering og rådgivning over internettet? Er det monitorering, rådgivning og handling, hvis målingerne giver anledning til det? Er det for eksempel det foregående samt en bedre koordineret indsats mellem sygehus, kommune og almen praksis?

Indtil nu har den præcise karakter af, telemedicin været for diffus. Hvad menes der for eksempel præcist, når der i den fællesoffentlige digitaliserings-strategi tales om ”nogle tilfælde selv klare en del af behandlingen hjemmefra”? Hvad er den optimale periode for udstyr i borgerens hjem: én uge – tre måneder osv.? Spørgsmålene vrimler frem.