Sundhedseksperter: Drop kommissions dogme om kædeansvar og sats på klyngerne

For os er alle andre problemer sådan set mindre relevante og påtrængende. Eksempelvis er debatten om IT-systemer og centralisering af digitaliseringen efter vores opfattelse kun relevant, hvis den konkret og uden store transaktionsomkostninger med sikkerhed kan afhjælpe et af de tre hovedproblemer (hvilket vi ikke har set nogle gode eksempler på).

Løsningerne

I grove træk er løsningerne på de tre hovedproblemer:

• Flere sundhedsproblemer skal løses af de patienter, der kan selv.
• Flere sundhedsproblemer skal løses af de praktiserende læger med bistand fra eget personale eller det kommunale personale (hjemmesygepleje), der har hovedfokus på at forebygge, behandle/pleje og rehabilitere.
• Praktiserende speciallæger og sygehusene skal have skarpere fokus på også at være hjælpefunktion for de praktiserende læger og de sundhedsfunktioner, kommunerne har ansvaret for.
• Det bør være tydeligt, hvilke principper der gælder for opgavevaretagelsen/ansvaret mellem de forskellige enheder – eksempelvis hvilke opgaver man kan forvente, at en praktiserende læge varetager

Lad os overveje, hvilke tiltag der bedst understøtter disse hovedprincipper. Vi vil pege på, at fagligt ledede stærke sundhedsklynger, der har et populationsansvar og et ansvar for den samlede sundhedsindsats, kan være et effektivt redskab til at løse en del af problemerne.

Organisationsmodeller i sig selv løser ikke problemerne – men kultur og ledelse og holdninger, der understøttes af struktur, kan sikre at problemer løses.

Frede Olesen, Leif Vestergaard Pedersen, Kjeld Møller Pedersen

Samlet ansvar løser ikke problemet

Det er beklageligt, at sundhedsstrukturkommissionen indimellem forfalder til et ”kædeansvarsperspektiv,” når kommissionen forholder sig til sammenhængende patientforløb.

Tænkningen bag kædeansvar går ud på, at der skabes bedre sammenhængende patientforløb, hvis én part har det samlede ansvar for hele forløbet. Det fører til den forhastede konklusion, at meget eller det meste er løst, hvis man så samler myndighedsansvaret ét sted.

Det betyder indirekte, at man antager, at hovedkilden til forløbsproblemer er administrative sektorovergange og ikke de mange dagligdagsproblemer, der opstår: Afviste henvisninger, uens adgang til diagnostik, uacceptable ventetider medførende farlige forløb, forsinkede udskrivningsbreve, uenighed om hjælpemidler og behandlingsredskaber, forsinket hjemmehjælp og så videre.

Organisationsmodeller i sig selv løser ikke problemerne – men kultur, ledelse og holdninger, der understøttes af struktur, kan sikre at problemer løses - også på tværs af ledelses- og sektorgrænser.

Der er masser af patienter, der oplever usammenhængende behandlingsforløb på det lokale sygehus (eller i sin lokale region), på trods af at der jo her er en ledelse, der har det samlede kædeansvar.

Hvad blev der af klyngerne?

Den demografiske udvikling og de beskrevne organisatoriske balanceproblemer var baggrunden for, at vi i en kronik i Politiken i marts 2018 anbefalede etablering af fagligt stærke sundhedsklynger for at styrke et fælles populationsansvar og det nære konkrete samarbejde på sundhedsområdet og flytte opgaver fra hospitalerne.

Skiftende regeringer har da også taget klyngeideen til sig: Løkke-regeringens 2019 reformplan og Heunickes reform og sundhedsaftale fra 2022. Da man lovmæssigt konsoliderede tankerne om sundhedsklynger, advarede vi mod de strukturelle og ledelsesmæssige udfordringer, der ikke var løst med lovens model.

Sundhedsstrukturkommissionen er kølig overfor klyngetænkningen – utvivlsomt på baggrund af en analyse, Implement Consulting Group har udarbejdet om status med klyngearbejdet.

Det er især den politiske ledelse, der volder problemer som følge af sammensætningen, beslutningskraften og den manglende fokus på fagligt begrundet, forpligtigende løsning af konkrete problemer og forbedringsmuligheder.

Lidt polemisk vil vi sige, at løsningerne findes ved at styrke og understøtte ledelsen tæt på problemerne.

Frede Olesen, Leif Vestergaard Pedersen, Kjeld Møller Pedersen

Argumenter præget af sygehustænkning

Sundhedsstrukturkommissionen argumenterer for, at en del af sundhedsklyngerne ikke er bæredygtige, fordi nogle af sundhedsklyngerne kun selv kan varetager 50 procent af sygehusbehandlingen.

Kommissionens argumenter er her præget af sygehustænkning. Hvis hovedproblemerne for vores sundhedsvæsen er de tre, vi anførte i starten, burde fokus jo være på, hvordan man får sundhedsvæsenet lokalt, inklusive det lokale sygehus, til at fungere for områdets population. Og ikke problemer med at købe og sælge ydelser mellem sygehuse.

En del af løsningen på de tre hovedproblemer, vi beskrev i indledningen, er en kompromisløs forfølgelse af LEON-princippet (laveste effektive omsorgs- og omkostningsniveau) – både i de enkelte patientforløb og i den organisatoriske tænkning. Det kan være, og skal være, klyngernes faglige og ledelsesmæssige hovedfokus, og de skal have rammer, der muliggør dette.

Den grundlæggende organisatoriske enhed i sundhedsvæsenet er de praktiserende læger, den kommunale hjemmesygepleje i et område, det lokale sygehus og de lokale praktiserende speciallæger. De nuværende 22 sundhedsklynger bør, og kan efter vores opfattelse, være det grundlæggende faglige omdrejningspunkt for i respekt for LEON-princippet lokalt at sikre fagligt gnidningsløst samarbejde mellem disse bærende elementer.

Det er vigtigt, at sundhedsklyngen har et økonomisk grundlag og pålægges et fagligt og økonomisk ansvar, der baserer sig på populationens behov. Et godt samspil i klyngen vil givetvis frigøre et råderum for ledelsen. For at fastholde fokus på at styrke indsatsen udenfor sygehuset bør klyngeledelsen dog kun have begrænsede muligheder for at flytte ressourcer til sygehuset.

Man kunne eventuelt vælge at styrke klyngernes lokale opmærksomhed og engagement ved at udpege bestyrelser for de enkelte klynger med eksempelvis udpegede folkevalgte, patientrepræsentanter med flere.

Den nuværende model for klyngeledelsen bør i hvert fald gentænkes, så behovet for agile konkrete omstillinger kan imødekommes. Det fordrer, at de mennesker, der indgår i styregrupperne, har mere faglig eller driftsmæssig indblik i opgaverne.

Styrk ledelsen tæt på problemerne

Sundhedsstrukturkommissionen griber flere gange til, at løsningen på de nære problemer findes ved at centralisere styringen mere. Lidt polemisk vil vi sige, at løsningerne findes ved at styrke og understøtte ledelsen tæt på problemerne. Samtidig skal det gøres helt tydeligt, at succeskriteriet for ledelsen er bredere end budgetoverholdelse – og dermed også drejer sig om kvalitet og sammenhæng, og hvor bred brugertilfredshed blandt både lokale patienter og fagprofessionelle også er et centralt og måleligt succeskriterie.

Vi er derfor ikke helt tiltalt af nogen af kommissionens tre forvaltningsmodeller, fordi de ikke har skarpt nok fokus på hovedproblemerne. Vi ser dog en pragmatisk mulig model i den nuværende regionale model, men hvor de enkelte sundhedsklynger får større selvstændighed/råderum, og hvor hospitalsledelsen styrkes med en direktør for almen praksis (og behandling i eget hjem), som kan skabe indhold i begrebet populationsansvar og ansvar for sundhedsbetjeningen af borgerne i et område.

Den store geografiske ulighed i fordelingen af speciallæger skal der selvfølgelig ændres på.

Frede Olesen, Leif Vestergaard Pedersen, Kjeld Møller Pedersen

Det er vigtigt at forstå, at en direktør for almen praksis er en magtfuld mediator for samarbejde mellem sygehus og primærsektor med udgangspunkt i populationens behov

Der er nogen, der argumenterer for, at tre regioner er bedre end fem regioner. Vores perspektiv er, at tre regioner ikke i sig selv løser de problemer der er omkring eksempelvis Region Sjælland. En sammenlægning vil ikke løse – men måske skjule – problemerne.

I stedet burde man – som kommissionen anbefaler – for alvor analysere, om det økonomiske grundlag for de enkelte regioners drift hviler på et tilstrækkeligt sagligt og behovsbestemt grundlag.

Den praktiserende læge har en nøglefunktion

Det er glædeligt, at sundhedsstrukturkommissionen har behandlet almen lægehjælp relativt omhyggeligt – herunder, at man klart har blik for, at et godt, stabilt og kontinuert behandler-patientforhold er et stærkt medikament som både understøtter sundhed og LEON-princippet.

Det er nødvendigt, at området kommer ud af den nuværende situation med uens lægedækning og uden en vækst i lægeantallet, der modsvarer behovet. Der er grund til at anerkende ideen om, at man nationalt, eksempelvis via Sundhedsstyrelsen, fastlægger og beskriver de faglige rammer og indhold for almen lægehjælp og øvrige basale krav til den primære sundhedstjeneste. Og det er i tilknytning hertil meget rigtig at arbejde med en bedre honorarmodel.

Det er vores vurdering, at hvis man skal lykkes med ambitionerne omkring almen praksis, er det nødvendigt, at der prioriteres en egentlig faglig leder (direktør) for almen lægehjælp i de enkelte klynger jævnfør ovenstående.

Direktøren bør naturligvis være ligestillet med den øvrige ledelse af sundhedsklyngen, så direktøren kan understøtte områdets praktiserende læger med hjælp fra de praksisenheder, der anbefales opbygget. Men direktøren skal også direkte kunne påtale, hvis eksempelvis sygehusets afdelinger svigter understøttelsen af almen praksis.

I tilknytningen hertil bør regionerne overveje, hvordan hele ledelsesstrukturen i øvrigt bør tilpasses, så det nære sundhedsvæsen får øget ledelsesmæssig opmærksomhed.

Det er også glædeligt, at kommissionen påpeger behovet for at integrere praktiserende speciallæger og deres opgavebeskrivelse bedre i sundhedsvæsnet. Men sundhedsstrukturkommissionen overser efter vores opfattelse også potentialet ved brug af praktiserende speciallæger og ved at inddrage dem mere forpligtigende i forløbsansvar og populationens behov.

Den store geografiske ulighed i fordelingen af speciallæger skal der selvfølgelig ændres på. Det kunne eksempelvis ske ved at etablere deltidsydernumre i visse specialer – eller ved at genindføre overlægeydernumre, hvor en overlæge kunne drive en praksis i udkanten af regionen nogle timer om ugen.

Koordineret sundhedspleje sikrer effektivitet

En af forudsætningerne for at flytte opgaver fra sygehusene til praktiserende læger eller patienten selv er, at de behandlingsopgaver, der skal udføres, rent faktisk udføres. I dag er er behandling og plejen i hjemmet organiseret, så den kan varetages af hjemmesygeplejen (ofte en social- og sundhedsassistent), af den praktiserende læges sygeplejerske eller af et af sygehusets ud-kørende teams.

Det er afgørende, at man fastholder kommissionens ambitioner om at flytte fokus mod den primære sundhedstjeneste, almen praksis og LEON-princippet.

Frede Olesen, Leif Vestergaard Pedersen, Kjeld Møller Pedersen

Nogle gange er der god fornuft i dette – men de fleste gange er der tale om ukoordineret arbejde, der ikke understøtter ønsket om sammenhæng og effektivitet. Især har udviklingen i udadgående sygehusfunktioner ofte været ukoordineret og geografisk tilfældig. Og vi har været vidne til endeløse diskussioner om hvem, der skal betale for hvor meget for varetagelsen af disse opgaver.

Med vores udgangspunkt ville det mest hensigtsmæssige være, at de ydelser, der bestilles af en læge, skal betales af sundhedsklyngen. Og sundhedsklyngen kan så vælge at lade ydelsen udføre af den praktiserende læges sygeplejerske, af kommunens hjemmepleje eller af et særligt team.

Som udgangspunkt bør den kommunale hjemmesygepleje foretrækkes, fordi den ofte kommer i den syges hjem i forvejen i forbindelse med ældreomsorg, og fordi de medvirker til at styrke kompetence i hele ældreplejen.

Hvilken præcis model, man vælger for driftsansvaret for den nuværende kommunale hjemmesygepleje, er ikke afgørende – men det er afgørende, at udviklingen af det nære sundhedsvæsen ikke hele tiden begrænses af endeløse forhandlinger om hvem og hvad og hvor meget, der skal betales. Det må og skal besluttes af ledelsen af sundhedsklyngen, der dermed også skal have det økonomiske grundlag og ansvar.

Flyt fokus mod den primære sundhedstjeneste

Sammenfattende kan man sige sundhedsstrukturkommissionens samlede rapport rummer mange gode elementer og på mange måder er et godt grundlag for en debat om en række nye forhold på sundhedsområdet.

Når man beslutter sig for den endelige model, er det afgørende, at man fastholder kommissionens ambitioner om at flytte fokus mod den primære sundhedstjeneste, almen praksis og LEON-princippet. Det vil sikre sygehuskapacitet til deres højt specialiserede opgave.

Det løses ikke alene med organisationsmodeller – men fordrer, at ledelsestænkning og kulturen i sundhedsvæsenet også udvikles fra en sygehustænkning til en helhedstænkning og et egentlig populationsansvar.

Det fordrer efter vores opfattelse beslutningsdygtighed og lokal ledelse – derfor de 22 sundhedsklynger, gerne med bestyrelse og helst i en regional demokratisk forankring, men hvor regionsrådets ansvar for primærsektoren og populationens sundhed – og dermed det samlede sundhedsvæsen - tydeliggøres.