Ekstern lektor: Almen praksis og regionerne bør fusionere

Statsministeren Mette Frederiksens (S) åbningstale og Folketingets åbningsdebat har skærpet interessen for en reform af sundhedsvæsenet. Forslagene til reformer spænder vidt fra en ny politisk organisering, over oprettelse af fysiske enheder, til en revision af de nuværende sundhedsaftaler.

En reform kan være tillokkende ud fra en politisk synsvinkel: Den demonstrerer umiddelbart handlekraft og aktivitet – og under implementeringen kan man henvise medier og befolkning til, at der er en løsning på vej. Spørgsmålet er så, om en strukturændring eller nye fysiske faciliteter er de mest hensigtsmæssige måder at forbedre samarbejdet i sundhedsvæsenet på?

Hvis der var en enkelt ideel udformning af sundhedsvæsenet, ville det være oplagt at vælge den, men enhver udformning har fordele og ulemper. Der er flere velfungerende sundhedsvæsener med meget forskellige strukturelle løsninger på de fælles opgaver og problemer.

Der er ikke en enkelt indlysende optimal måde at organisere sundhedsvæsenet på. Hver model tilpasses løbende ved justeringer og knopskydninger. Hvis man overvejer at ændre strukturen, skal man være opmærksom på de omkostninger, der er forbundet med en reform – både de umiddelbart synlige og de, der er usynlige på kort sigt – og på om gevinsterne netto overstiger omkostningerne.

De skjulte omkostninger

Nogle af omkostningerne er indlysende: Nedsættelsen af arbejdsgrupper, flytninger og udskiftning eller fusion af it-systemer. Især de sidste kan være høje, men mange af omkostningerne ved reformer er mindre åbenlyse:

Samtidig med annonceringen af, at der vil komme en reform, går meget udviklingsarbejde i stå. Når rammerne for arbejdet vil blive ændret, svinder engagementet i at forbedre processer og resultater i den daglige drift.

Gevinsterne ved en reform skal overstige omkostningerne i både forberedelsesfasen og implementeringsfasen

Hans Okkels Birk
Ekstern lektor, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet

Samtidig får medarbejderne svært ved at få svar på spørgsmål om driften – både på grund af usikkerhed, fordi chefer er på vej væk og mister engagement, og fordi chefer viger tilbage fra at træffe upopulære beslutninger, der kan give problemer, når de snart skal søge en stilling i den nye organisation. Det kliniske personale kan måske indføre nye behandlinger, men ændringer, der kræver nye måder at samarbejde på, står stille. 

Efter den politiske afgørelse om en ny struktur kommer implementeringen – eller rettere planlægningen af implementeringen. Her kan organisationen lukke sig om sig selv, mens man finder frem til en ny organisation, rekrutterer, fordeler kompetencer og reetablerer kommandovejene og samarbejdsrelationerne.

I denne fase kan det stadig være svært for medarbejderne at få svar på umiddelbart banale spørgsmål om ansvar og drift. Der er langt fra de overordnede beslutninger til den konkrete organisation, men når denne skal udformes i praksis, bliver uklarheder og modsatrettede ønsker meget synlige, og man er nødt til at træffe helt konkrete valg.

Hele denne fase er næppe særlig synlig på det nationale niveau, hvor det kan være fristende at gå ud fra, at hele implementeringen kan udledes direkte af den politiske aftale.

Samarbejdet bør ikke foregå i en bermudatrekant

Gevinsterne ved en reform skal således overstige omkostningerne i både forberedelsesfasen og implementeringsfasen, hvor udviklingen går i stå, og driften går langsommere. 

Hvis man vil forbedre grundlaget for samarbejde i sundhedsvæsenet, kan man nedbringe antallet af aktører, der skal arbejde sammen

Hans Okkels Birk
Ekstern lektor, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet

Udfordringerne ved reformer rokker ikke ved, at der er behov for at videreudvikle samarbejdet mellem almen praksis, sygehusene og kommunerne, men gevinsterne ved en reform må række ud over det, der kan opnås ved at justere administrative grænser eller ved at oprette eller nedlægge nogle politiske eller fysiske enheder.

Hvis man vil forbedre grundlaget for samarbejde i sundhedsvæsenet, kan man nedbringe antallet af aktører, der skal arbejde sammen, så samarbejdet om patienterne ikke længere vil foregå i en "bermudatrekant", men mellem to aktører.

Med to aktører bliver samarbejdet mellem to eksisterende aktører internaliseret, ansvarsfordelingen kan blive tydeligere, og det bliver sværere for en aktør at fralægge sig ansvar for problemer. Med de tre aktører, almen praksis, kommuner og regioner, er der tre muligheder for integration.

Integrér almen praksis og regionerne

En fusion af regioner og kommuner vil føre til politiske og administrative mastodonter, der formentlig bliver uoverskuelige og mister fordelene ved decentralisering uden at opnå de fulde gevinster ved en centralisering.

En fusion af kommuner og almen praksis kan lette samarbejdet mellem kommuner og almen praksis om patienter med kronisk sygdom – men den vil øge afstanden mellem almen praksis og de primære samarbejdspartnere på sygehusene.

Endelig kan man integrere almen praksis og regionerne, og det åbner for en række muligheder for forbedring af det daglige arbejde og samarbejde, når samarbejdet mellem almen praksis og sygehusene internaliseres. 

Kan give forbedringer og forenklinger

For det første kan fordelingen af de praktiserende læger tilpasses til behovet. Det løser ikke lægemanglen, men sammen med brug af andre faggrupper kan det udjævne problemet, indtil vi får uddannet flere speciallæger i almen medicin.

Patienterne vil have kontakt til flere forskellige praktiserende læger end i dag, men i store dele af landet kan de få hurtigere adgang, og efterhånden som kompagniskabspraksis har afløst solopraksis, er kontinuiteten for den enkelte patient allerede blevet reduceret i almen praksis.  

For det andet kan de praktiserende læger koncentrere sig om selve det lægelige arbejde i stedet for at bruge tid og kræfter på synligt og skjult arbejde med hr, it og økonomi, når de leder deres praksis og afregner med regionen.

Mange administrative opgaver vokser ikke proportionalt med en enheds størrelse, så det administrative arbejde i almen praksis vil blive reduceret ved en regional, specialiseret administration.

En fusion af almen praksis og sygehusvæsenet indebærer fundamentale ændringer af rammerne for samarbejdet om patienterne, så den skaber et potentiale for forbedringer og forenklinger

Hans Okkels Birk
Ekstern lektor, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet

For det tredje kan lægevagt og regionale akutfunktioner integreres i stedet for at fungere som parallelle siloer uden for hovedstadsområdet: Patienterne kan få én indgang, de regionale vagtcentraler kan sende den relevante præhospitale indsats, uanset om det er en ambulance, en læge eller en tredje ressource, og vagtlægerne kan trække på sygehusenes akutte funktioner.

For det fjerde kan kvalitetsudviklingen af snitfladen mellem praksis og sygehus styrkes, når én organisation er ansvarlig for hele forløbet, og arbejdet med utilsigtede hændelser i overgangen mellem almen praksis og sygehus foregår inden for én organisation.

Kan berettige omkostningerne ved en reform

For det femte kan de praktiserende lægers faglige fællesskaber styrkes, og der vil være et stærkere pres på sygehusene for at understøtte dem.

For det sjette kan data- og it-systemer i praksis og på sygehusene integreres i stedet for at være adskilte systemer, hvis data skal overføres konkret ved indtastning i henvisninger og epikriser.

For det syvende kan de praktiserende læger slippe for den økonomiske risiko ved at investere i en praksis. Lægerne binder sig ikke længere til et bestemt sted, hvor de kan blive trætte af at arbejde, lægerne skal ikke lånefinansiere deres arbejdsplads – det bliver regionens ansvar – og lægerne risikerer ikke, at deres opsparing pludselig bliver til et passiv, når der ikke er efterspørgsel efter et ydernummer.

En fusion af almen praksis og sygehusvæsenet indebærer fundamentale ændringer af rammerne for samarbejdet om patienterne, så den skaber et potentiale for forbedringer og forenklinger. Dermed kan den berettige de store synlige og usynlige omkostninger, som en reform medfører.