Ekstern lektor: Organiseringen af almen praksis gør det svært at opnå lighed, at prioritere og effektivisere

Virkeligheden er nu, at mange danskere ikke kan få egen praktiserende læge, og det bliver stadigt sværere at skifte læge. Lægerne uddannes på færre og større sygehuse og flytter ikke ud i provinsen. Almen praksis har opgivet at varetage lægevagten, så regionerne har overtaget denne klassiske opgave fra almen praksis.

Flere og flere med kronisk multisygdom og behov for kontrol og justering af behandling udgør en stadigt voksende og kompliceret opgave, mens mange ”raske” borgere optager plads for de syge. De svage patienter ses i stigende grad på akutafdelinger i stedet for af egen læge, og akutafdelingerne får behandlingsansvar efter udskrivelsen.

Ideen om at uddanne flere læger bygger på, at vi skal uddanne så mange speciallæger i almen medicin, at der på et tidspunkt kommer et stort overskud af dem. Det er en løsning, der vil tage mange år

Hans Okkels Birk
Ekstern lektor, Københavns Universitet

Regeringen har meldt ud, at en af løsningerne på disse problemer er at øge antallet af uddannelsesstillinger i almen medicin. Spørgsmålet er om denne udvidelse inden for de bestående organisatoriske rammer er tilstrækkeligt til at løse de aktuelle og fremtidige udfordringer på området – eller om de nuværende rammer skærper problemet?

Uddannelse som (meget) langsigtet løsning?
Ideen om at uddanne flere læger bygger grundlæggende på, at vi skal uddanne så mange speciallæger i almen medicin, at der på et tidspunkt kommer et stort overskud af dem. Det overskud skal ”tvinge” dem ud til de ledige praksis/ydernumre i alle egne, så flere opgaver igen kan løses i primærsektoren.

Det er en løsning, der vil tage mange år: Først skal vi uddanne flere læger (kandidater i medicin), og det vil tage over seks år. Derpå skal de gennemføre den kliniske basisuddannelse og uddannelsen til speciallæge. Det tager yderligere mindst fem år. Det skal vi gøre i en årrække for at nå op på tilstrækkeligt mange nye speciallæger.

Undervejs undergraves løsningen af, at stadigt flere praktiserende læger ønsker at arbejde på deltid, og at mange praktiserende læger forlader arbejdsmarkedet – selv om manges investering i deres praksis er blevet mindre værd eller helt forsvundet, fordi den ikke kan sælges. For mange læger er praksis gået fra at være en opsparing, til noget man prøver at komme af med på en ordentlig måde.

Kun et vist antal læger på kort og mellemlangt sigt
En større uddannelseskapacitet kan bestemt være en del af løsningen – men den kan tage årtier. Det vil hverken være tilfredsstillende for patienter, sundhedspersonale eller politikere. På kort og mellemlangt sigt har vi kun et vist antal speciallæger i almen medicin og må se på, hvordan de kan gavne patienterne mest.

Et andet redskab er lovforslagets mulighed for ekstra betaling i yderområder. Den betaling skal kompensere for at binde sig. Det bliver dyrt – blandt andet fordi praktiserende læger har en høj indkomst, så der skal meget til for at lokke dem til en anden praksis.  

Opdelingen af sundhedsområdet i tre områder – regioner og kommuner med hver sin politiske ledelse og almen praksis uden en fælles ledelse – er en udfordring for koordinationen

Hans Okkels Birk
Ekstern lektor, Københavns Universitet

Spørgsmålet er så, om vi kan finde organisatoriske rammer, der er et mere hensigtsmæssigt grundlag for den almenmedicinske faglighed? Kommissionen må se på, hvordan almenmedicinere bedst muligt kan deltage i løsningen af sundhedsopgaverne i primærsektoren i samarbejde med kommuner og sekundærsektoren på en måde, der gør det mere attraktivt for almenmedicinere at arbejde dér, hvor der er mest brug for dem, og med de vigtigste opgaver.

Den eksisterende organisation af almen praksis indebærer problemer, der gør det svært at opnå lighed, at prioritere og at effektivisere:  

Opdelingen af sundhedsområdet i tre områder – regioner og kommuner med hver sin politiske ledelse og almen praksis uden en fælles ledelse – er en udfordring for koordinationen.

Statisk fordeling af læger
De mange, små, geografisk afgrænsede praksis fordelt via ydernumre betyder, at de almen medicinske ressourcer er immobile. Sygehusene og kommunerne kan oprette og nedlægge stillinger afhængigt af behovet – men fordelingen af praktiserende læger afspejler en kombination af tidligere behov udmøntet i ydernumre og lægernes aktuelle efterspørgsel efter praksis. Den fordeling kan i dag kun ændres på langt sigt og indirekte. Det fører til ulighed i adgang.

Almenmedicinere i områder med lægemangel beskriver deres arbejde som meget meningsfyldt – men ved at nedsætte sig der, binder de sig på en helt anden måde end ved ansættelse på et sygehus, så det er et stort skridt.

Samtidig skal hver almen medicinsk praksis bruge ressourcer på drift af praksis (HR med videre.) ud over deres faglige opgaver. De opgaver bliver ikke mindre, og der må kunne opnås stordriftsfordele.

Samarbejdet mellem regioner og almen praksis reguleres via en landsdækkende overenskomst og lokale forhandlinger om ydernumre og takster – i håb om at man kan definere ydelser med tilhørende takster, der vil animere almen praksis til at prioritere de ønskede opgaver. Der er langt fra forhandlingslokalet til den konkrete prioritering, og Rigsrevisionen har skarpt kritiseret den manglende opfølgning på ydelserne.

Hvis man integrerer almen praksis og regionerne, kan man allerede på kort sigt skabe større lighed i adgangen til almen medicin på tværs af landet

Hans Okkels Birk
Ekstern lektor, Københavns Universitet

Ydelseshonoreringen giver usunde incitamenter
Ydelseshonoreringen giver uhensigtsmæssige incitamenter til at splitte patientforløb op, nøjes med én opgave i hver konsultation, og undgå ”tunge” patienter. Det er det samme mønster som på sygehusene, hvor man netop opgav ydelseshonorering på grund af de usunde incitamenter.

Når regionerne har søgt at opprioritere yderområderne, har det ikke været muligt at flytte praktiserende læger eller økonomi ud fra behovet. I stedet er der tilført ekstra midler til yderområderne, jævnfør lovforslaget. Det er en ineffektiv og dyr måde at prøve at opnå lighed på.

Samtidig svækkes forsøg på at standardisere opgaveløsning og IT-systemer i almen praksis af den manglende fælles ledelse.

Hvis man integrerer almen praksis og regionerne, kan man allerede på kort sigt skabe større lighed i adgangen til almen medicin på tværs af landet, almenmedicinerne kan koncentrere sig om deres faglighed, og man undgår to snitflader i ”Bermuda-trekanten”.

Forhåbentlig vil kommissionen være så fordomsfri som indenrigs- og sundhedsministeren ønsker, så den forholder sig til almen praksis som speciallæger i almen medicin, der arbejder i primærsektoren og ikke kun til den gamle organisering.