Forslag: Lad kommuner låne penge til forebyggelse

Af Per Nikolaj Bukh
Professor, Aalborg Universitet

For at begrænse opdriften i sygehusudgifterne skal der fokus på forebyggelse. Det er der vist ingen, som vil benægte - og Danske Regioner udpeger i Styr på Sygehusvæsenet (maj 2010) forebyggelse som én af de centrale løsninger.

Mens den patientrettede forebyggelse primært er de praktiserende læger og sygehusenes ansvar, så er den brede borgerrettede forebyggelse primært en kommunal opgave. Det kan synes bekvemt at sende sorteper videre til kommunerne. Ikke desto mindre ligger en væsentlig del af den langsigtede løsning her.

Kan kommunerne løfte opgaven? Tja, formodentlig mindst lige så godt som andre. Det er en indsats, der starter i daginstitutioner og skoler, og hvor kommunerne er dem, der er tættest på borgeren. Gør kommunerne det så?

Hvordan ved vi, at 20 milliarder til sygehusbyggeri er en bedre investering end forebyggelse af sundhed?

Per Nikolaj Bukh
Professor, Aalborg Universitet

Ja, der er masser af gode indsatser om forebyggelse og sundhedsfremme skrevet ind i sundhedsaftalerne, der holdes møder i sundhedsudvalgene, og der følges op.

Men der er brug for en langt større indsats - og det bliver ikke bedre uden en justering af modellen for den kommunale medfinansiering af regionernes sygehusudgifter.

Incitamentsstruktur bør justeres
I kommunerne fremhæves det ofte, at der ikke er tilstrækkelig viden om effekterne af forebyggelsesindsatser. Ganske vist kunne der opbygges meget mere viden om de konkrete initiativer, som kommuner kan iværksætte - men det er næppe der, skoen trykker.

Der har i nogle år været arbejdet med at forbedre det Kommunaløkonomiske Sundhedsinformationsgrundlag (KØS) for at forbedre kommunernes mulighed for planlægning og evaluering af sundhedsindsatser. Bedre adgang til data om forbruget af regionale sundhedsydelser på individniveau vil forbedre analyserne, men datagrundlag er også kun et skridt i den rigtige retning.

Det, der er brug for, er at justere på incitamentsstrukturen - og her lægger økonomiaftalen mellem regeringen og KL op til, at der i efteråret 2010 skal drøftes justeringer af den kommunale medfinansiering.

I den nuværende model betaler kommunerne eksempelvis 30 procent af DRG-taksten for de stationære behandlinger op til et maksimalt beløb på ca. 5.000 kr (og lignende model på de andre områder) samt et aktivitetsuafhængigt grundbidrag. Dette dækker samlet set godt 20 procent af sygehusenes omkostninger.

Én mulighed er at øge kommunernes samlede finansiering, men da det er den aktivitetsafhængige del, der er adfærdspåvirkende, er det lige så effektivt at øge denne andel. Det gode spørgsmål er i hvilket omfang, det er procentdelen af DRG-taksten eller det maksimale beløb, der skal justeres. Det kræver en analyse af, hvilke behandlinger der vil lægge over hhv. under loftet - og hvis procentdelen kommer for højt op, kan kommunerne ende med at hænge på regningen for regionernes aktivitetsudvidelser.

Forebyggelse og politisk prioritering
For at få de mest effektive incitamenter vil der også være brug for at differentiere medfinansieringen, således at der dels tages hensyn til, hvor der mest hensigtsmæssigt kan iværksættes forebyggelse. Det indebærer en politisk prioritering. Men da der ikke er tale om at prioritere mellem sygehusenes behandlinger, men om prioritering af forebyggelsen, burde dette være muligt at gennemføre.

Kommunerne har en presset økonomi, og medfinansiering af borgere, der allerede er blevet syge, er ikke tilstrækkeligt til at sikre den mest optimale investering i forebyggelse, når vi anlægger et langsigtet perspektiv. Løsningen kan være at øge brugen af puljemidler til statslig eller regional medfinansiering af målrettede kommunale forebyggelsesprojekter. Men der kunne også være tale om at opfatte forebyggelse netop som en investering i fremtiden: Hvorfor ikke give kommunerne låneadgang til forebyggelsesindsats? Hvordan ved vi, at 20 milliarder til sygehusbyggeri er en bedre investering end forebyggelse af sundhed?

Flere penge til forebyggelse giver mere forebyggelse. Men løsningen er ikke at love hinanden, at man vil gøre mere ved det eller blot at afsætte flere penge til det. De midler, der er politisk vilje til at bruge på området, skal bruges mest effektivt, og det kræver mere effektive og målrettede incitamenter.