Det er svært at argumentere imod Sundhedsstyrelsens mål om ensartet høj kvalitet, men jeg vil gøre et forsøg

Pas på kuglerammen

Hvor mange personer, der bliver sendt i diagnostiske pakkeforløb, er forskelligt på tværs af regionerne i Danmark, hvilket har affødt kritik. Eksempelvis anklagede den daværende direktør i Kræftens Bekæmpelse, Leif Vestergaard i 2017 Region Sjælland for at henvise markant færre patienter til diagnostisk pakkeforløb end de andre regioner. 

Men er mange forløb bedre end få?

Jeg tror godt, Leif Vestergaard kan se, at mange forløb ikke i sig selv er et godt mål for kvalitet. Men at tælle diagnostisk pakkeforløb er nemt (eller det er det faktisk ikke på grund af ufuldkommene registre, men det er en anden diskussion) og i vores samfund anses kvantitative forskelle som gyldig årsag til at udskamme forskelligheder. Antal (kræftpakker, amputerede ben, screeningsdeltagere) bliver således ofte anvendt som monitorerings- og kvalitets-indikatorer i sundhedsvæsenet. Dette legitimerer at regioner, fagområder eller enkeltpersoner stilles til regnskab, hvis magtfulde personer ved lejlighed får fat i en kugleramme.

Da Region Sjælland havde færre forløb end de andre regioner, blev ansvaret for at besvare kritikken også placeret i Region Sjælland - det er her mit ph.d.-projekt kommer ind i billedet. For er de færre forløb i region Sjælland et udtryk for uhensigtsmæssig organisering og stiller det patienterne dårligere end i de andre regioner?

Disse spørgsmål har jeg svedt en del over de sidste tre år. I mit første studie viste jeg, at diagnostisk pakkeforløb er indført forskelligt på tværs af landet. For eksempel er det i Region Sjælland praktiserende læger, der foretager de første undersøgelser af patienten, hvor det i Region Hovedstaden er et diagnostisk center på hospitalet. I de tre resterende regioner har de et mix af, hvad Sjælland og Hovedstaden gør. Det interessante er, at diagnostisk pakkeforløb først bliver talt med i de nationale registre, hvis patienten faktisk henvises til et diagnostisk center. Med Region Sjællands model er der dog patienter, som aldrig bliver talt med, da de undgår diagnostisk center. Enten fordi deres praktiserende læge selv udreder dem, eller fordi de sendes direkte videre til rette sted i sundhedsvæsenet. Organiseringen og den generelle registreringspraksis kan derfor bidrage til, at forklare det lavere antal forløb i region Sjælland. Vi ved dog stadig ikke, om det er Sjællands eller Hovedstadens måde, der er bedst.

Revision – ensretning og kvalitet

”Og så vil Christina Sadolin Damhus klæde os på til vores arbejde med at revidere diagnostisk pakkeforløb”

Sideløbende med mine studier foretog Sundhedsstyrelsen et serviceeftersyn af diagnostisk pakkeforløb, hvor jeg blev inviteret til at fremføre mine foreløbige resultater. Præsentationen af mine fund; forskellige organiseringer af diagnostisk pakkeforløb, talte ikke just ind i Sundhedsstyrelsen mål om at sikre ensartede pakkeforløb af høj kvalitet på tværs af landet.

Det er svært at argumentere imod Sundhedsstyrelsens mål om ensartet høj kvalitet, men jeg vil gøre et forsøg. Det er en simpel men relevant pointe: I en verden hvor vi ikke ved, hvilken version af diagnostisk pakkeforløb, der er bedst, risikerer vi meget let at indføre den dårligste. At bruge ensartet som mål i sig selv, er derfor yderst problematisk, men desværre ofte en konsekvens af kuglerammens logik.

For nyligt deltog jeg i en skandinavisk konference, hvor Sundhedsstyrelsen fortalte om deres brede kvalitetsbegreb, som både har patienten, organisationen og fagligheden i fokus. Det lyder godt, men disse interesser kan være modsatrettede. Den mest omkostningseffektive version af diagnostisk pakkeforløb er ikke nødvendigvis den, der sikrer mest kvalitet fra et patient- eller fagligt perspektiv, og hvad er kvalitet så?

29. september 2022, foran familie, venner og kollegaer afsluttede jeg mit ph.d.-forsvar med at erkende, at mit vigtigste resultat, er hvor svært, det er at sammenligne regionalt, hvad der egentligt er kommet ud af diagnostisk pakkeforløb.

For selvom jeg forsvarede bedst tilgængelige resultater, udarbejdet i samarbejde med eksperter inden for epidemiologi, medicin og statistik, så er kræftpakkernes lillesøster stadig utrolig svær at styre både i registrene og i praksis. Ud fra mine studier tyder intet på, at Region Sjællands model fører til dårligere forløb for patienterne. Vi undersøgte for eksempel, om Region Sjællands måde medførte, at flere patienter blev diagnosticeret i et mere avanceret kræft stadie. Det gjorde de ikke – der var ingen forskel.

Man kan dog godt forestille sig, at Region Sjællands model har økonomiske fordele, da deres praktiserende læger varetager en del af det arbejde, som andre steder varetages på hospitalet. Men den hypotese står på min regning – det er der ingen, der har undersøgt.

Desværre er diagnostisk pakkeforløb ikke et enestående eksempel på, at der indføres initiativer i sundhedsvæsenet, som man ikke kender eller kan vurdere effekten af. I juli 2022 blev der øget adgang til diagnostiske tests til praktiserende læger, når de mistænker kræft baseret på vage symptomer. Hvad vage symptomer er (for hvem), om initiativet er en god idé, eller om det vil lægge et i forvejen presset sundhedsvæsen ned, det står hen i det uvisse.

Det her var historien, om det vi gerne vil tælle, det vi tror, vi kan tælle, og det som er svært at tælle. Siden jeg stod af toget i Sorø, har jeg lært Sjælland bedre at kende, og ved at "på landet" ikke kun findes i Jylland. Mit ph.d.-studie viser tydeligt, at kuglerammen er et let tilgængeligt, men ikke et særlig godt værktøj til at udskamme forskelligheder i sundhedsvæsenet. Jeg håber kuglerammen bliver lagt lidt på hylden i den fremtidige diskussion af, hvad der er god og dårlig kvalitet i sundhedsvæsenet.