Overlæger: Skal vi ikke længere lære af vores fejl, Sophie Løhde?

Med lov om patientsikkerhed fra 2004 blev det indført, at sundhedsprofessionelle var forpligtede til at indberette utilsigtede hændelser (UTH), som var fejl/uheld under forløb i sundhedsvæsenet. Prøv lige at tænk over det; man indberetter fejl, systematiserer analysen af fejlene, uddrager læring og formidler viden tilbage til systemet.

Det er vel så selvindlysende en god ide, at det er svært at forstå, hvorfor man ikke altid har gjort det.

Hvis nogen kom til dig og sagde "jeg har fået en fremragende idé! Vi skal til at lære af vores fejl", så ville du vel næppe falde på halen i beundring over vedkommendes genialitet, men nok nærmere tænke, at det dog var åbenlyst.

Alligevel er det så det system, man nu vil nedlægge. Ikke at lægerne eller sygeplejerskerne har bedt om det, næ – de er faktisk glade for at kunne lære af deres fejl.

En minister langt fra virkeligheden

Inge Kristensen fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed har også påpeget, at ved at fjerne UTH-systemet trækker vi tæppet væk under den læringskultur, som er så vigtig for at sikre en høj patientsikkerhed i Danmark. Hvorfor i alverden skulle vi dog gøre det?

Det skal vi ifølge sundhedsminister Sophie Løhde (V) for at læringen nu skal forankres lokalt for at reducere unødigt bureaukrati. Men det centrale UTH-system er netop det, der gør det muligt at samle og analysere data på tværs af hele landet.

Sundhedsministerens argument om, at decentralisering vil styrke den lokale indsats, undervurderer den værdi det nationale datagrundlag har.

Kirsten Damkjær og Mads Damkjær
Hhv. ledende overlæge og overlæge samt forskningsleder

Nogle alvorlige fejl sker måske kun sjældent, men når de sker, skal afdelinger i andre dele af landet da havde mulighed for at lære af fejlene.

Ved at decentralisere og fjerne den nationale database, mister vi muligheden for at se mønstre og tendenser i fejl, som ellers kan bruges til at forebygge gentagelser og forbedre behandlingskvaliteten på landsplan. Vi skal lære af hinandens erfaringer på tværs af regioner og institutioner.

Når sundhedspersonale indrapporterer utilsigtede hændelser, kan vi samle og analysere data fra hele landet. Det skaber en fælles læringsplatform, hvor vi kan identificere fejlmønstre og forbedre sikkerheden i hele sundhedsvæsenet – ikke kun lokalt, men også nationalt.

Dette er en helt essentiel del af at sikre en vedvarende udvikling af patientsikkerheden.

Sundhedsministerens argument om, at decentralisering vil styrke den lokale indsats, undervurderer den værdi, det nationale datagrundlag har.

Uden en systematisk tilgang til indsamling og deling af data risikerer vi, at vigtige læringsmuligheder går tabt. Det vil kunne føre til gentagelser af de samme fejl forskellige steder i landet, hvilket er både dyrt og farligt for patienterne.

Der er ingen tvivl om, at der er plads til at forbedre systemet. Ja, der har været situationer, hvor unødvendigt mange mindre alvorlige hændelser er blevet registreret. Men løsningen er ikke at nedlægge systemet – løsningen er at optimere det, så det bliver mere relevant og brugbart for klinikerne.

Vi skal kunne fokusere på de alvorligste hændelser og dem, der har størst læringspotentiale. Men at fjerne rapporteringspligten helt vil føre os tilbage til en tid, hvor fejl blev skjult, og hvor sundhedspersonale frygtede konsekvenserne af at indrapportere fejl.

Gennem vores mange år i det danske sundhedsvæsen har vi oplevet, hvordan bølgen med fokus på læring og patientsikkerhed har hævet behandlingsniveauet over en bred kam. Bølgen førte os et godt sted hen, hvorfor i alverden skulle vi nu begynde at padle den modsatte retning?