Sundhedsøkonomer: Den økonomiske omfordeling mellem regionerne er dybt usolidarisk
Statens særlige udligning skulle give en mere fair fordeling af pengene til regionerne, men gør det modsatte. Region Hovedstaden vinder stort på ordningen, mens Region Sjælland kompenseres for lidt. Samtidig betaler Vestdanmark for hele omfordelingen, skriver Jes Søgaard, Jakob Kjellberg og Kjeld Møller Pedersen.
Kjeld Møller Pedersen
Professor emeritus, Økonomisk Institut, Syddansk UniversitetJes Søgaard
Professor Emeritus, Syddansk UniversitetJakob Kjellberg
Professor i sundhedsøkonomi, ViveSagen om benamputationer har igen rettet mediernes søgelys på Region Sjælland. Nogle siger, at regionen aldrig skulle have været dannet; andre kalder den regionen med det tyndeste sundhedsvæsen og de sygeste borgere; og atter andre foreslår at fusionere Region Sjælland og Region Hovedstaden.
Når man sammenligner de fem regioner i Danmark, træder de to østdanske regioner frem med særlige kendetegn.
Region Hovedstaden har flest borgere med lange uddannelser (akademikere) i forhold til de fire andre regioner, borgerne tjener lidt mere end i de fire andre regioner, de er lidt yngre (ligesom i Region Midtjylland), og de er sunde og raske. Region Sjælland adskiller sig markant fra de andre regioner på sundhed og helbred.
Hvorfor er sjællænderne mindre sunde?
Hvert tredje år gennemføres en landsdækkende undersøgelse af danskernes sundhed, helbred og sundhedsrelaterede livsstil. Den seneste blev gennemført sidste år i 2021. Datagrundlaget for undersøgelsens resultater er 180.000 danskeres besvarelser af en lang række sundhedsspørgsmål samt udtræk af mange forskellige populationsregistre.
Danskernes sundhed, helbred og livsstil sammenfattes i undersøgelsen i en række sundhedsmål (indikatorer), hvoraf 29 rapporteres på regionsniveau.
Region Sjælland ligger nummer fem, altså lavest, på 21 af disse 29 indikatorer, heraf statistisk signifikant lavere end næstlaveste på de fleste sundhedsindikatorer. Regionens borgere ligger ikke bedst på nogen indikator.
En sjællandsk 16 årig dreng eller pige har tre færre ”gode leveår” at se frem til i forhold til en jævnaldrende fra Region Hovedstaden
Jes Søgaard, Jakob Kjellberg, Kjeld Møller Pedersen
Professorer, hhv. SDU og Vive
Region Syddanmark ligger heller ikke bedst på nogen indikator, men kun ringest på tre. Region Nordjylland ligger bedst på fem og ringest på tre af de 29 indikatorer. Region Midtjylland ligger bedst på ti indikatorer og ikke ringest på nogen. Region Hovedstaden ligger bedst på 15 og ringest på fire. En sjællandsk 16-årig dreng eller pige har tre færre ”gode leveår” (leveår uden generende kroniske sygdomme) at se frem til i forhold til en jævnaldrende fra Region Hovedstaden.
I de ’nationale mål for sundhedsvæsenet’ fra 2021 er der kvalitetssammenligninger af de fem regioneners sundhedsvæsener (sygehuse, praktiserende læger og andre sundhedspersoner).
Den viser lavest kvalitet i Region Sjælland i forhold til de fire andre regioner. Kvalitetsforskellene er dog ikke så udprægede og konsistente som forskelle i borgernes sundhed og helbred. En ting er at finde forskelle mellem kommuner, men at finde så store sundhedsforskelle i en region i forhold til de andre fire er overraskende. Måske er der noget social import/eksport.
Yderkommunerne i Region Sjælland har modtaget bistandsmodtagere fra hovedstadsområdet og afgivet stærke unge til de attraktive uddannelser, som ligger i storbyerne.
Dødeligheden (aldersjusteret) i to kommuner i Region Hovedstaden, nemlig Lolland og Guldborgsund, er 21 procent højere end landsgennemsnittet. Det er en forskel, som er fremkommet over de sidste 40 år.
Når man opdeler borgerne i de to kommuner i dem, som har boet på øerne i flere generationer og dem, som er tilflyttet inden for de seneste årtier, så har den første gruppe samme dødelighed, som i resten af landet, medens tilflytterne har 80 procent overdødelighed i forhold til landsgennemsnittet.
Der er ingen viden om dette mønster med ”tilflyttet overdødelighed” også gør sig gældende for de mange sundhedsindikatorer i den danske sundhedsprofil, men det er ikke urimeligt at antage, at en stor del af sundhedsproblemerne i Region Sjællands udkantskommuner i en vis grad skyldes social import/eksport fra hovedstadsområdet.
Bloktilskuddene er socioøkonomisk tilpassede
Region Sjællands befolkning halter bagud i forhold til resten af Danmark i sundhed og har samtidig det tyndeste sundhedstilbud i hele landet. Vi vælger ordet tyndest i stedet for dårligst, for det er ikke den enkelte sundhedsperson ansat eller praktiserende i regionen, som svigter, men antallet af dem.
Region Sjælland har ekstraordinære udfordringer med fastholdelse og rekruttering af sundhedspersoner. At tiltrække sundhedspersoner kan koste ekstra penge. Vi ved eksempelvis, at læger tiltrækkes af jobs på sygehuse eller lægepraksis, hvor der er indbygget forskningsfunktioner. Det koster. Sygeplejersker kunne tiltrækkes af højere løn og færre vagter. Det koster også.
Gør vi noget som nation for at hjælpe Region Sjælland – og andre regioner med udkantsområder - økonomisk til at løfte denne ekstraordinære personaleudfordringer? Ja – vi har faktisk indbygget en socioøkonomisk udligning i det statslige bloktilskud, som finansierer regionernes sundhedsopgaver.
En ting er at finde forskelle mellem kommuner, men at finde så store sundhedsforskelle i en region i forhold til de andre fire er overraskende
Jes Søgaard, Jakob Kjellberg, Kjeld Møller Pedersen
Professorer, hhv. SDU og Vive
Godt en femtedel af bloktilskuddet, svarende til 28,5 milliarder kroner i indeværende år, udmøntes gennem ni socioøkonomiske kriterier: ”Den socioøkonomiske struktur opgøres i denne forbindelse ud fra en række kriterier om befolkningens sociale, helbredsmæssige og økonomiske forhold. Dermed tilstræbes det, at regionerne, uafhængigt af den socioøkonomiske og demografiske struktur får ensartede økonomiske vilkår for at løse sundhedsopgaverne.”
Det lyder betryggende, at der i den sundhedsøkonomiske finansiering er taget hånd om de strukturelle forskelle regionerne imellem. Tabel 1 viser de ni socioøkonomiske kriterier, som 28,5 milliarder kroner årligt fordeles efter. Resten, knap 100 milliarder kroner fordeles efter regionernes befolkning opdelt i aldersgrupper.
De ni kriterier er forklaret lidt mere udførligt i tabelkilden. Men vi finder ingen nærmere begrundelse for disse ni valgte kriterier, eller den vægt de indgår med i udmøntningen af den socioøkonomiske del af bloktilskuddet. I notatet fra indenrigsministeriet på 104 sider meddeles bruttobeløbene lakonisk i en ukommenteret 'tabel 3.1' på side 33 under overskriften ”socioøkonomiske udgiftsbehov, 1.000 kr.”.
Vi fandt begrundelserne for de ni socioøkonomiske fordelingskriterier i et ældre notat fra 2009 og efter at have kommenteret disse, ser vi på den faktiske socioøkonomiske omfordeling af sundhedsbloktilskuddet for 2022.
Tabel 1: Bloktilskud til regionernes sundhedsopgaver, som fordeles efter ni socioøkonomiske kriterier. | |||
Socioøkonomiske kriterier | Kort navn for kriterie | Vægt |
Bloktilskud fordelt socioøkonomisk efter kriterie i 2022 (tusinde kroner) |
Antal børn af enlige forsørgere | Børn af enlige | 15,0% | 4.287.209 |
Antallet af enlige i aldersgruppen 65 år og derover | Enlige 65+ årige | 25,0% | 7.145.348 |
Antallet af personer i udlejningsboliger | Personer i udlejningsboliger | 15,0% | 4.287.209 |
Antallet af familier på overførselsindkomster | Familier på overførselsindkomster | 17,5% | 5.001.743 |
Beregnet antal tabte leveår opgjort i forhold til den region, der har den højeste middellevetid | Tabte leveår | 10,0% | 2.858.139 |
Antallet af diagnosticerede psykiatriske patienter, der i en periode på 10 har været i kontakt med det psykiatriske sygehusvæsen | Langtidssyge psykiatri | 5,0% | 1.429.070 |
Antallet af diagnosticerede psykiatriske patienter med diagnosen skizofreni, der i en periode på 10 år har været i kontakt med det psykiatriske sygehusvæsen | Langtidssyge skizofreni | 5,0% | 1.429.070 |
Antallet af indbyggere på øer uden fast forbindelse | Øboere uden bro | 2,5% | 714.535 |
Befolkningstæthed | Befolkningstæthed | 5,0% | 1.429.070 |
Alle ni |
100% | 28.581.390 | |
Kilde: Indenrigs- og boligministeriet, Generelle tilskud til regionerne 2022, København., juni 2021 *) Side 13-14 for nærmere definitioner. |
Begrundelser for de ni kriterier
Den seneste egentlige begrundelse for valg og vægtning af de ni kriterier fremgår af et notat fra 2009 (Indenrigs-og socialministeriet 2009). Her fremgår det, at kriterierne og vægtene senest er opdateret med regnskabstal for 2006.
Kriterierne og deres vægte er valgt ud fra regionernes observerede udgiftsbehov som en proxy (indikator) for ”regionens ressourcebehov i forhold til at levere et givet niveau af sundhedsydelser under forudsætning af, at produktionen indrettes bedst muligt ved den givne teknologi.” (2009-notatet).
Notatet anfører videre: ”udgifterne i regnskaberne ikke kun afspejler forskelle i befolkningernes behov for sundhedsydelser, men i en vis udstrækning også afspejler forskelle i produktivitet og serviceniveau”.
Produktivitetsniveauet i 2005 for sygehusene var 6 procent henholdsvis 2 procent over landsgennemsnit for Region Midtjylland og Region Syddanmark, og 6 procent, 1 procent henholdsvis 3 procent under landsgennemsnit for Region Nordjylland, Region Sjælland og Region Hovedstaden.
Med udgangspunkt i 2006 regnskabstal kan der derfor have været en risiko for at undervurdere ressourcebehovet i Region Midtjylland og Region Syddanmark, og omvendt i de tre andre regioner. Udvalget mener sig dog ikke i stand til at justere for disse produktivitetsforskelle.
Teoretiske sammenhænge, data og korrelationer mellem sundhedsudgifter
Der gives tre begrundelser for de ni kriterier. Den ene begrundelse er en teoretisk sammenhæng, som kan være både direkte og indirekte. Eksempelvis er der måske flere i lejeboliger, som ryger end i ejerboliger; og rygning påvirker sundhed, som igen påvirker ressourcebehov.
Den anden begrundelse er, at data (undersøgelser) underbygger en sammenhæng mellem det enkelte kriterium og regionens ressourcebehov til sundhed. Flere af disse data er dog ret gamle. Eksempelvis er data for kriteriet: ”Antal personer i udlejningsboliger” fra tre undersøgelser publiceret i 1990, 1994 henholdsvis 1999, og ingen af dem er publiceret i videnskabelige tidsskrifter.
Vi er ikke vilde med ordet solidarisk – men det her er jo nærmest omvendt solidarisk.
Jes Søgaard, Jakob Kjellberg, Kjeld Møller Pedersen
Professorer, hhv. SDU og Vive
Den tredje begrundelse er resultater fra målte korrelationer mellem sundhedsudgifter - målt på kommuneniveau vedrørende borgerne og det enkelte kriterium justeret for kommunens aldersfordeling.
Hvis denne aldersjusterede korrelation er signifikant, så medtages kriteriet. Ikke overraskende er disse korrelationer signifikante for syv af de ni kriterier, da de alle er indbyrdes korrelerede, og derfor vil de trække hinanden med i denne forsimplede måde at måle korrelationer på.
Korrelationstesten kan ikke anvendes på to af kriterierne: Antal beboere på ikke brofaste øer og befolkningstæthed. Som alligevel medtages ud fra de to førstnævnte begrundelser.
Omfordeling er følsom for valg af kriterier
Taget i betragtning, at vi årligt udmønter knap 30 milliarder kroner ud fra disse kriterier, må det konkluderes, at de er udvalgte og kvantificerede på et yderst spinkelt statistisk grundlag. Mange andre kriterier ville kunne bruges, og med den datamængde vi har i det danske sundhedsvæsen, kan det undre, at der bruges kriterier udvalgt og kvantificeret på et tyndt og forældet statistisk grundlag. Men de bruges stadigvæk.
Et eksempel kan illustrere, hvordan små ændringer i et kriterium kan påvirke omfordelingen meget. Middellevetid er et af ni kriterier. Midtjyderne lever et halvt år længere end danskerne gennemsnitligt. Det koster midtjyderne godt 650 millioner kroner om året jævnfør tabel 3 nedenfor.
Man kunne argumentere for, at ”gode leveår”, altså leveår uden belastende sygdom var en lige så god måske bedre (negativ) indikator for sundhedsbehov end nominelle leveår, fordi middellevetid påvirkes af mange andre forhold en blot sundhedsydelse, medens ’gode leveår’ i højere grad afspejler sundhedsvæsenets indsats.
16-årige i Region Hovedstaden har flest ”gode leveår” at se frem til i forhold til 16-årige i resten af landet, faktisk mere end ét ”godt leveår” – og det ville så koste regionen 1,5 milliarder kroner i omfordelingsbidrag. Men valgte man i stedet sunde leveår for 65-årige ville billedet igen ændre sig markant, for så ville Midtjylland og Syddanmark skulle betale. Pointen er her, at omfordelingen er særdeles følsom for valg af kriterier.
Vinderen og taberen
Indenrigs- og boligministeriet (2021) meddeler på side 33 fordelingen af det socioøkonomiske sundhedsbloktilskud. I tabel 2 viser vi, hvordan de enkelte ni kriterier har bidraget til denne del af bloktilskuddet. Vi har fulgt ministeriets beregningsforskrifter. Der er tale om absolutte beløb, der skal ses i lyset af forskelle i regionernes indbyggertal.
Det interessante i denne del af bloktilskuddet er imidlertid den reelle omfordeling mellem de fem regioner. Og det har vi udregnet i tabel 3.
Tabel 2: Bloktilskud til regionernes sundhedsopgaver i 2022 fordelt efter de ni socioøkonomiske kriterier (tusinde kroner). | ||||||
Kriterier | Region Hovedstaden | Region Sjælland | Region Syddanmark | Region Midtjylland | Region Nordjylland | Hele Danmark |
Børn af enlige | 1.402.992 | 663.454 | 906.815 | 915.313 | 398.635 | 4.287.209 |
Enlige 65+ årige | 2.138.268 | 1.160.477 | 1.568.480 | 1.518.270 | 759.853 | 7.145.348 |
Personer i udlejningsboliger | 1.730.845 | 506.555 | 800.923 | 876.384 | 372.503 | 4.287.209 |
Familier på overførselsindkomster | 1.785.375 | 678.465 | 1.049.259 | 987.210 | 501.435 | 5.001.743 |
Tabte leveår | 1.061.083 | 990.614 | 474.150 | 0 | 332.292 | 2.858.139 |
Langtidssyge psykiatri | 451.551 | 196.970 | 393.662 | 262.582 | 124.305 | 1.429.070 |
Langtidssyge skizofreni | 576.665 | 221.206 | 287.924 | 239.532 | 103.743 | 1.429.070 |
Øboere uden bro | 479.531 | 27.793 | 123.190 | 62.043 | 21.977 | 714.535 |
Befolkningstæthed | 190.350 | 254.846 | 123.190 | 380.394 | 228.338 | 1.429.070 |
I alt sum | 9.816.660 | 4.700.379 | 5.979.544 | 5.241.727 | 2.843.081 | 28.581.390 |
Anmærkning: Egne beregninger ud fra Indenrigs- og boligministeriets: Generelle tilskud til regionerne 2022, København juni 2021. |
I tabel 3 ændres perspektivet ved at se på den reelle omfordeling, nettofordelingen af at bruge de socioøkonomiske kriterier. Herved forstår vi forskellen mellem, hvad regionerne faktisk får på de ni socioøkonomiske kriterier, tabel 2, minus hvad regionen alternativet ville have fået, hvis de 28,5 milliarder kroner blev fordelt efter befolkningens alderssammensætning, som resten af bloktilskuddet fordeles efter.
Hvem vinder – altså får ekstra ved at bruge de socio-økonomiske kriterier? Og hvem taber – altså betaler? Vinder regionen med flest sundhedsudfordringer?
Disse nettoomfordelinger er vist i tabel 3 på de enkelte kriterier og samlet set. Desuden har vi nederst i tabel 3, som en slags følsomhedsanalyse, beregnet, hvad resultatet ville blive, hvis man i stedet for den aldersfordelte befolkning brugte befolkningsstørrelsen.
Region Hovedstaden er den suveræne vinder i dette omfordelingsspil. Regionen scorer hvert år cirka 1,13 milliarder kroner på den socioøkonomiske omfordeling
Jes Søgaard, Jakob Kjellberg, Kjeld Møller Pedersen
Professorer, hhv. SDU og Vive
Det fremgår, af tabel 3, at der reelt omfordeles godt 1,5 milliarder kroner i bloktilskuddet på de ni socioøkonomiske kriterier. Det skal forstås således, at vi ser på vinderne – Region Hovedstaden og Region Sjælland som får ekstra penge ved omfordelingen efter de socio-økonomiske kriterier.
Det er ikke meget, men mere overraskende er det nok, at Region Hovedstaden er den suveræne vinder i dette omfordelingsspil. Regionen med de fleste akademikere, med de rigeste borgere, med den helt klart sundeste befolkning og uden oplagte rekrutteringsudfordringer, scorer hvert år cirka 1,13 milliarder kroner på den socioøkonomiske omfordeling. Region Sjælland vinder også, næsten 390 mio. kr.
Og Vestdanmark ’betaler’ det hele - det vil sige mister penge ved omfordelingen - baseret på socio-økonomiske kriterier: Region Midtjylland 1,21 milliarder kroner årligt, Region Syddanmark 176 millioner kroner årligt, og Region Nordjylland 131 millioner kroner årligt.
Vi er ikke vilde med ordet solidarisk – men det her er jo nærmest omvendt solidarisk.
Tabel 3: Nettofordeling af socioøkonomisk fordelte bloktilskud til regionernes sundhedsopgaver i 2022. (Hvad regionerne faktisk får på de ni socioøkonomiske kriterier, minus hvad regionen alternativet ville have fået, hvis man havde benyttet den aldersfordelte befolkning. Beløb i tusinde kroner). |
|||||
Kriterier | Region Hovedstaden | Region Sjælland | Region Syddanmark | Region Midtjylland | Region Nordjylland |
Børn af enlige | 99.673 | 16.715 | -16.587 | -52.372 | -47.428 |
Enlige 65+ årige | -33.929 | 82.578 | 29.476 | -94.539 | 16.414 |
Personer i udlejningsboliger | 427.527 | -140.185 | -122.480 | -91.302 | -73.561 |
Familier på overførselsindkomster | 264.838 | -76.064 | -28.044 | -141.757 | -18.973 |
Tabte leveår | 192.204 | 559.454 | -141.452 | -645.124 | 34.917 |
Langtidssyge psykiatri | 17.112 | -18.610 | 85.861 | -59.980 | -24.383 |
Langtidssyge skizofreni | 142.226 | 5.626 | -19.877 | -83.030 | -44.945 |
Øboere uden bro | 262.311 | -79.997 | -30.710 | -99.238 | -52.366 |
Befolkningstæthed | -244.090 | 39.266 | 67.341 | 57.832 | 79.651 |
Nettoomfordeling, i alt | 1.127.872 | 388.784 | -176.472 | -1.209.508 | -130.675 |
Omfordeling, per indbygger, (kr.) | 605 | 463 | -144 | -904 | -221 |
Aldersjusterede befolkningsandele | 30,40% | 15,09% | 21,54% | 22,57% | 10,41% |
Omfordeling ved brug af simple befolkningsandele | 720.911 | 601.222 | 3.490 | -1.285.755 | -39.869 |
Omfordeling, simpel befolkningsandel (kr.) per indbygger | 387 | 716 | 3 | -961 | 67 |
Befolkningsandele | 31,82% | 14,34% | 20,91% | 22,84% | 10,09% |
Vestdanmark betaler gildet
Hvordan får Region Hovedstaden så mange penge ved den socioøkonomiske omfordeling? Her skal man nærstudere de ni kriterier i tabel 3. Hovedstadens boligstruktur er anderledes med mange udlejningsboliger, hvoraf mange er aldeles attraktive, med velhavende beboere eller studerende, hvis forældre ejer boligen. Der er også mange familier på overførselsindkomster og så vinder regionen på Bornholm, som næppe bliver landfast lige med det samme.
Region Sjælland kompenseres hovedsageligt for lav levealder og dermed mange tabte leveår. Og det er her, at Region Midtjylland må bløde penge – 645 millioner årligt. Hvis man i stedet brugte leveår uden sygdom, så ville Region Hovedstaden bløde. Men nu har man valgt leveår uanset sygdom.
Nederst i tabel 3 er der en supplerende beregning, hvor vi beregner nettoomfordelingen, hvis man i stedet for den alderfordelte befolkning brugte befolkningsandelen. Det ændrer ikke på hovedresultatet, men modererer resultatet en smule i retning af mindre omfordeling.
LÆS OGSÅ: Formand for Danske Regioner: Borgerne må vænne sig til lange ventelister og ringere service
Et forældet og særdeles svagt grundlag
Region Sjælland er som region udfordret både ved en befolkning med dårligere sundhed end i de øvrige fire regioner og ved at have ekstraordinære rekrutteringsudfordringer i deres sundhedsvæsen.
Det ses også i kvalitetssammenligningerne. Samfundsudviklingen – offentlig som privat – har været hård ved store dele af regionen i årtier.
Det vidste vi godt, da de fem regioner blev skabt for 15 år siden. Det eksisterede for så vidt også, da vi havde de 14 amter og hovedstadsområdet. Derfor tilstræber vi en socioøkonomisk udligning i den måde, bloktilskuddene beregnes på. Godt en femtedel af bloktilskuddene fordeles efter socioøkonomiske kriterier.
Vi har gennemgået disse ni kriterier og må konkludere, at de er både udvalgt og kvantificeret på et forældet og særdeles svagt statistisk grundlag. I et land med detaljerede data om vores sundhed, helbred og forbrug af sundhedsvæsen må man kunne definere valide socioøkonomiske kriterier.
Vi har beregnet de faktiske omfordelingsvirkninger af det socioøkonomiske bloktilskud. Beregningerne er for 2022, men der er ikke ændret i kriterierne siden 2007, så vi ville finde samme resultater for de andre år. Hensigten med det socioøkonomiske tilskud er, ”at regionerne, uafhængigt af den socioøkonomiske og demografiske struktur, får ensartede økonomiske vilkår for at løse sundhedsopgaverne.”
Vi kan konkludere, at kun 1,5 milliarder kroner reelt omfordeles af de 28,5 milliarder kroner.
At region Hovedstaden, den rigeste og sundeste region med flest akademikere, scorer 75 procent af omfordelingsgevinsten, næsten 1,3 milliarder kroner årligt.
At region Sjælland, den på flere punkter mest udfordrede region, kun får 25 procent omfordelingsgevinsten.
At de tre vestdanske regioner betaler hele omfordelingen, midtjyderne betaler 80 procent, syddanskerne betaler 12 procent og nordjyderne 8 procent.
Og med disse konklusioner må vi udfordre såvel skiftende regeringer som de fem regioner på deres påstand om, at de med det socioøkonomiske bloktilskud skaber ensartede vilkår for at løse sundhedsopgaverne.